Вопросы детскому неврологу о внезапном нарушении зрения у ребенка

В рубрике «Вопросы врачу» специалисты Клиники ДЕНИС отвечают на самые распространенные вопросы наших пациентов.

Внезапная потеря или нарушение зрения у ребенка — состояние, которое пугает родителей и требует немедленного внимания. Потемнение в глазах, «мушки», двоение или резкое ухудшение зрения могут быть не только офтальмологической проблемой, но и сигналом серьезных нарушений со стороны нервной системы.

Когда нужно срочно обращаться к врачу? Какие симптомы нарушения зрения у детей небезопасны? Нужно ли МРТ при ухудшении зрения? Детский невролог Галина Федушка отвечает на самые распространенные запросы родителей о внезапном ухудшении зрения, причинах, диагностике и алгоритме действий.

Что врачи считают внезапной потерей зрения? Это полная темнота или сюда относятся и случаи, когда ребенок просто начал видеть «как в тумане»?

Внезапная потеря зрения у детей может наблюдаться в форме:

• полной темноты преимущественно перед одним глазом — «транзиторный» амавроз
• выпадение части изображения — это могут быть внутренние, внешние, верхние или нижние квадранты изображения
• выпадение отдельных полей зрения — «скотомы»
• потеря периферийного/бокового обзора, при котором остается только центральная часть изображения — «туннельное», «трубчатое» зрение

Также возможно внезапное ухудшение зрения: не четкие размытые контуры предметов, появление «тумана» перед глазами. Такие симптомы могут сопровождаться двоением, появлением «мушек» перед глазами, темных пятен.

Почему при проблемах со зрением родителям часто рекомендуют обратиться именно к неврологу, а не только к офтальмологу? Какие могут быть неврологические причины нарушения зрения?

Функция зрения обеспечивается комплексно всем зрительным анализатором, в состав которого входят:

• периферический отдел — глазное яблоко и его составляющие (роговица, хрусталик и другие)
• проводниковый отдел — зрительный нерв и зрительные пути
• центральный отдел — затылочная кора головного мозга

На каждом из этих уровней могут возникать нарушения, а офтальмолог исследует преимущественно периферический отдел. Но у детей при внезапной потере зрения наблюдается также патология проводникового и центрального отделов.

Чаще наблюдается внезапная потеря зрения при ретробульбарном неврите, когда возникает повреждение оболочек нерва при демиелинизирующих заболеваниях.

Также причинами неврита зрительного нерва может быть острое инфекционное воспаление. Среди вирусных агентов преобладает герпетическая группа, а из бактериальных – боррелии.

В случае двустороннего понижения зрения следует исключать генетические заболевания, такие как наследственная оптическая нейропатия Лебера. В данном случае производится молекулярно-генетический анализ сыворотки крови для подтверждения мутации в митохондриальной ДНК.

Появление «мушек», «вспышек» перед глазами характерно для сосудистых нарушений:

• «транзиторных» ишемических атаках, которые могут быть предвестниками инфаркта мозга
• мигрени со «зрительной» аурой, предшествующей началу головных болей.

В редких ситуациях нарушение зрения может возникнуть на фоне повышения внутричерепного давления. Чаще это доброкачественное повышение внутричерепного давления или гидроцефалия с развитием декомпенсации, при наличии опухолей головного мозга.

Поражение зрительных путей и коры затылочной доли головного мозга с внезапным нарушением зрения наблюдается при остром нарушении кровообращения или черепно-мозговой травме.

Какие симптомы нарушения зрения у ребенка должны заставить родителей вызвать скорую помощь немедленно, не дожидаясь записи на прием?

Если нарушение зрения сопровождается:

• тошнотой или рвотой
• постепенным нарушение уровня сознания
• слабостью в конечностях
• асимметрией лица
• повышением температуры тела
• внезапной полной потерей зрения

необходимо вызвать скорую помощь немедленно, поскольку есть риск возникновения как острого нарушения мозгового кровообращения, тромбоза сосудов сетчатки, воспаления, так и других причин повышения внутричерепного давления.

Как отличить офтальмологическую проблему от неврологической при жалобах на зрение?

При осмотре предварительно можно диагностировать выпадение определенных полей зрения в виде «скотом», которые уже могут указывать на возможный уровень поражения зрительного анализатора. 

Нарушение зрения или внезапная потеря зрения может сопровождаться дополнительными симптомами. Например, при демиелинизирующих поражениях имеются ощущение онемения, покалывание, «мурашек» в теле, может нарушиться координация движений и появиться шаткость при ходьбе, слабость в конечностях, изменения функции тазовых органов. Однако часто потеря зрения может быть единственным клиническим симптомом и не поддается коррекции с помощью линз.

В случае острого неврита зрительного нерва вследствие инфекционного поражения часто повышается температура тела, иногда есть симптомы острого респираторного заболевания накануне, контакт с инфекционными больными.

Также важно уточнить факт укуса клеща в анамнезе, поскольку именно инфицирование боррелиями часто приводит к невритам и полиневропатиям.

Что делать родителям, если ребенок жалуется на «потемнение в глазах», двоение или «мушки»?

Необходимо перестать выполнять привычные задания и отдохнуть. В это время, если педиатр проинструктировал родителей, как измерять артериальное давление, провести контроль артериального давления. Ведь часто «мушки» перед глазами являются симптомом ортостатической гипотензии, то есть снижения АД при внезапном переходе из горизонтального в вертикальное положение и нарушения кровоснабжения сетчатки.

Необходимо спросить ребенка, нет ли ощущения онемения в теле, тошноты или головной боли; попросить улыбнуться и оценить симметричность лица, сжать руки и проверить наличие слабости в одной из них, попросить ребенка посчитать количество пальцев на руке. Обязательна последующая запись к офтальмологу и неврологу.

Может ли сильный стресс, страх и психологическая травма стать причиной того, что ребенок внезапно перестает видеть?

Да. Психогенные факторы и сильный стресс могут вызвать «функциональный» амавроз, когда нет органических причин поражения зрительного анализатора. Нарушения зрения без полной потери на фоне стресса можно объяснить высоким уровнем адреналина и кортизола, вызывающих спазм сосудов сетчатки.

Может ли зрение восстановиться самостоятельно после временного нарушения?

Да. Именно «транзиторный» (временный) амавроз является внезапной потерей зрения, которое постепенно восстанавливается при сосудистых нарушениях (транзиторной ишемической атаке) и демиелинизирующих поражениях нервной системы.

Какие обследования обычно назначает детский невролог, если у ребенка внезапно ухудшилось зрение? Нужно ли делать МРТ при нарушении зрения у ребенка?

При внезапной потере зрения после тщательного неврологического осмотра и консультации офтальмолога в отделении неотложной помощи невролог направляет на спиральную компьютерную томографию (СКТ) для исключения острой мозговой патологии, в отдельных случаях СКТ-ангиографию для исследования сосудов головного мозга. После исключения пациента госпитализируют для дальнейших плановых обследований.

Лабораторные исследования при подозрении на демиелинизирующие поражения нервной системы с нарушением зрения должны включать основные:

• Олигоклонильные полосы соотношение ликвор/сыворотка
• Атитела к аквапорину-4 (AQP4-IgG)
• Антитела к миелин-олигодендроглиоцитарному гликопротеину (anti-MOG)
• Вирусологическое исследование и бактериологическое на нейроборрелиоз как сыворотки крови, так и спинно-мозговой жидкости.
• Генетическое исследование митохондриального генома плазмы крови на частые варианты в митохондриальных генах ND1, ND4, ND6.

Инструментальные методы обследования:

• Периметрия для оценки полей зрения
• Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). При получении зрительных потенциалов с помощью специальных нормативных значений можно определить, какой уровень поражения нервной системы (зрительный нерв, зрительные пути или затылочная кора), а также степень их поражения в процентах.
• Оптическая когерентная томография сетчатки и диска зрительного нерва (ОКТ). Это неинвазивный способ визуализации очень детальных поперечных срезов сетчатки. Исследование позволяет зафиксировать нейродегенеративные процессы даже на ранних стадиях.
• Магнитно-резонансная томография глазниц (орбит) прицельно проводится с введением внутривенного контраста на основе гадолиния для оценки активности/воспаления. Магнитно-резонансная томографию головного мозга и спинного мозга с введением внутривенного контраста также необходимо назначать, поскольку поражение зрительного нерва может быть проявлением демиелинизирующих болезней и сопровождаться очагами в белом веществе головного мозга и на разных уровнях спинного мозга (при подозрении на рассеянный склероз, MOGAD).
• Магнитно-резонансная ангиография (артерии, вены, синусы) проводится для оценки состояния сосудов при остром нарушении мозгового кровообращения и васкулопатии различного генеза с нарушением проводного и центрального отделов зрительного анализатора.

Как лечат неврологические нарушения зрения у детей и насколько успешным является лечение? Есть ли шансы на полное восстановление, если причина в неврологии?

При диагностике ретробульбарного неврита при демиелинизирующих заболеваниях проводится внутривенное капельное введение Метилпреднизолона 1000 мг в течение 3 дней с возможным как улучшением, так и полным восстановлением зрения. Далее назначается болезненно модифицирующая терапия для предупреждения повторных невритов зрительного нерва.

В случае инфекционных причин пациенты получают противовирусную терапию, но часто восстановить зрение полностью не удается.

Прогрессирующее двустороннее снижение зрения при наследственной оптической нейропатии Лебера не подлежит лечению в настоящее время во всем мире и является неизлечимым генетическим заболеванием.

Какие советы вы дадите родителям для профилактики неврологических проблем, которые могут повлиять на зрение ребенка?

Нарушению зрения могут предшествовать ощущение онемения, покалывание в теле или конечностях, нарушение походки или координации движений, которые могут самостоятельно проходить, но им уделяется недостаточно внимания родителями или ребенком. Поэтому необходимо своевременно обращаться на консультацию к неврологу.

Контролировать уровень артериального давления, для исключения влияния нарушения на кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва.

При вирусных инфекциях обращать внимание на нарушения зрения у ребенка.

При осмотре офтальмолога с определением остроты и полей зрения детально изучить структуры глазного дна на расширенный зрачок. При обнаружении изменений и отсутствии возможности коррекции зрения с помощью линз назначить консультацию невролога.

Чтобы записаться на консультацию к детскому неврологу, обращайтесь 24/7 в наш контакт-центр по телефону 0 800 607 555 или через мессенджеры на сайте.

Федушка Галина Михайловна — детский невролог с опытом работы более 12 лет. Кандидат медицинских наук

Записаться на прием Просмотреть доктора

Связаться с нами

Чтобы записаться на прием, обращайтесь 24/7 в наш контакт-центр по телефону

0 800 607 555

Операторы всегда готовы ответить на ваши вопросы.

или оставьте заявку и мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Позвоните мне

Соглашаюсь с условиями Порядка обработки персональных данных