Вопросы детскому урологу о крипторхизме (неопущенном яичке) у мальчиков

В рубрике «Вопросы врачу» специалисты Клиники ДЕНИС отвечают на самые распространенные вопросы наших пациентов.

При уходе за младенцем родители могут заметить, что одно или оба яичка отсутствуют в мошонке. Может ли яичко опуститься само, до какого возраста ребенка врачи советуют подождать, а когда пора бить тревогу?

Детский уролог Михаил Стоян подробно разбирает тему крипторхизма у мальчиков: почему возникает эта аномалия, в чем опасность длительного перегрева тканей и почему возраст до 1 года является решающим для сохранения репродуктивного здоровья малыша.

Что такое крипторхизм простыми словами? Почему он возникает?

Крипторхизм – это состояние, когда у мальчика при рождении одно или оба яичка не опустились в мошонку, а остались в брюшной полости или в паховом канале.

Простыми словами, это «спрятанное» или «неопущенное» яичко. В норме при развитии ребенка в животе матери яички формируются внутри брюшной полости, а перед самыми родами опускаются в мошонку. При крипторхизме этот процесс останавливается на полпути.

Основные причины неопущенного яичка:

• дефицит или нарушение выработки тестостерона и других гормонов матери или плода, регулирующих опускание яичек
• укороченный семенный канатик, слишком короткие кровеносные сосуды, спайки или аномалии развития связочного аппарата (например, пучка Гунтера)
• наличие хромосомных аномалий или наследственная предрасположенность (риск возрастает при наличии подобных случаев в семье)
• дети, родившиеся раньше срока, значительно чаще сталкиваются с этой патологией, поскольку процесс опускания яичек завершается преимущественно на поздних сроках беременности
• воздействие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), вредных химических веществ или специфических медикаментов на организм матери

Как родителям самостоятельно заподозрить патологию и на что обращать внимание?

Родители могут самостоятельно заподозрить крипторхизм (неопущение яичка) во время ежедневного ухода, купания или переодевания мальчика. Главный признак патологии – отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. В норме они должны опуститься туда еще до рождения или в первые несколько месяцев жизни.

На что обращать внимание:

• асимметрия мошонки, когда одна половинка выглядит меньшей, плоской или сморщенной, тогда как другая округлая и наполненная.
• мошонка выглядит неестественно маленькой, недоразвитой или полностью плоской (если не опустились оба яичка)
• в паховой складке или внизу живота можно заметить небольшую округлую шишку (это яичко, которое «застряло» на пути к мошонке).

Что такое «блуждающее яичко» и как отличить его от настоящего неопущения?

«Блуждающее яичко» (ретрактильное яичко или псевдокрипторхизм) – это состояние, когда яичко правильно развито и опущено в мошонку, но периодически подтягивается вверх в паховый канал из-за гиперактивности кремастерной мышцы. Это физиологическая норма для детей в возрасте от 1 до 7 лет, не требующая хирургического лечения.

Может ли яичко опуститься в мошонку самостоятельно и до какого возраста ребенка врачи советуют просто наблюдать?

Да, яичко может опуститься в мошонку самостоятельно. Согласно современным международным и украинским медицинским протоколам (AUA, EAU), необходимо активное наблюдение за ребенком до 6-месячного возраста (для недоношенных мальчиков принимается во внимание скорректированный возраст).

Почему именно такой срок?

В первые 3-6 месяцев жизни в организме мальчика происходит так называемый «мини-пубертат» – всплеск мужских гормонов, под влиянием которых яичко чаще всего и завершает свой спуск. После 6 месяцев вероятность самостоятельного опущения яичка становится крайне низкой.

Какие обследования обязательны для установления точного диагноза?

Для установления диагноза «крипторхизм» главным и обязательным методом является тщательное физикальное обследование.

Клинический осмотр и пальпация урологом или хирургом проводится в теплом помещении (во избежание рефлекторного подтягивания яичка). Врач обследует мошонку, паховые каналы, а также зоны возможной эктопии (бедро, промежность).

Также исключается псевдокрипторхизм (ретрактильное яичко, которое можно опустить руками на дно мошонки, и оно там остается).

Сбор анамнеза. Устанавливается ход беременности, доношенность и вес мальчика при рождении.

Если яичко не ощущается в паховом канале, оно может находиться в брюшной полости или вообще отсутствовать (анорхизм).

Необходимость проведения УЗИ паховых каналов и брюшной полости.

Диагностическая лапароскопия это «золотой стандарт» и единственный 100% точный метод диагностики брюшного крипторхизма. Через микропрокол в брюшную полость вводят камеру, чтобы увидеть, где расположено яичко. В этот момент сразу переходят в комбинированную лечебную операцию (низведение).

Обязательные обследования при двустороннем крипторхизме (не пальпируются оба яичка)

Это экстренная ситуация, которая требует немедленного исключения генетических аномалий и нарушения полового развития (DSD), в частности врожденной гиперплазии коры надпочечников (которая опасна для жизни).

Обязательный лабораторный комплекс:

• кариотипирование (генетический анализ) для определения генетического пола (хромосомного набора).
• антимюллеров гормон (АМГ) и Ингибин B – главные маркеры наличия и функциональности ткани яичек
• тестостерон, ЛГ (лютеинизирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон).
• 17-гидроксипрогестерон (17-OHP) – для исключения адреногенитального синдрома.
• стимуляционный тест с ХГЧ (хорионическим гонадотропином) проводится для проверки, реагирует ли скрытая ткань яичек выработкой тестостерона (позволяет дифференцировать брюшной крипторхизм от полного отсутствия яичек – анорхизма).

Каковы главные риски и отдаленные последствия для мальчика, если крипторхизм вовремя не пролечить?

Главный риск несвоевременного лечения крипторхизма заключается в необратимом повреждении тканей яичка из-за повышенной температуры в брюшной полости или пахового канала, что приводит к бесплодию и высокому риску онкологии.

Отдаленные последствия и риски:

• Мужское бесплодие. Нарушается процесс образования сперматозоидов (сперматогенез). Риск бесплодия достигает 30–50% при одностороннем крипторхизме и более 70–80% при двустороннем.
• Рак яичка (злокачественная герминогенная опухоль). Неопущенное яичко имеет в 4–8 раз (по некоторым данным, до 20–40 раз) более высокий риск развития злокачественных новообразований во взрослом возрасте. При этом раннее опускание яичка не отменяет повышенный риск полностью, но облегчает его самостоятельную диагностику.
• Перекрут яичка. Риск острого состояния, при котором перекрывается кровоснабжение органа, из-за нефиксированного положения яичка в необычной зоне.
• Паховая грыжа. Часто сопровождает крипторхизм из-за незаращения вагинального отростка брюшины.
• Психологические травмы. Эстетический дефект (пустая мошонка) в подростковом и взрослом возрасте может вызвать комплексы и психоэмоциональный дискомфорт.

Применяется ли сегодня гормональная терапия для лечения крипторхизма?

Нет, в современной мировой медицинской практике гормональная терапия больше не является стандартным или рекомендованным методом лечения крипторхизма.

Ведущие международные организации, в том числе Американская урологическая ассоциация (AUA) и Европейская ассоциация урологов (EAU), в своих актуальных рекомендациях советуют отказаться от применения гормонов (таких как ХГЧ или ГнРГ) для стимуляции опущения яичка.

Почему медицина отказалась от гормонотерапии?

Реальный успех лечения гормонами составляет менее 15–20%. Большинство случаев «успешного» опущения ранее фиксировались у детей с ложным крипторхизмом (ретрактильным яичком), который вообще не нуждается в лечении.

Даже если на фоне гормонов яичко отчасти опускается, после прекращения курса оно очень часто поднимается назад.

Также современные исследования показали, что введение ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) может повреждать клетки, отвечающие за будущее развитие сперматозоидов, что только повышает риск бесплодия в будущем. Кроме того, гормоны вызывают преждевременную вирилизацию (появление признаков полового созревания у младенцев) и изменение поведения.

Единственное исключение, когда гормональные анализы и эндокринологическое лечение действительно необходимы с первых дней жизни – это двусторонний крипторхизм, когда не пальпируются оба яичка, для исключения сложных генетических или интерсексуальных патологий (нарушений формирования пола).

В каком возрасте лучше проводить операцию?

Единственным надежным, безопасным и эффективным методом лечения истинного крипторхизма является хирургическая операция – орхиопексия (фиксация яичка в мошонке).

Оптимальный возраст для операции – от 6 до 12 (максимум 18) месяцев жизни ребенка. Почему так рано? Самостоятельно яичко может опуститься только в первые 6 месяцев жизни. Если этого не произошло, промедление после 1 года приводит к необратимому перегреву яичка внутри тела, что критически повышает риск бесплодия и развитие рака яичка во взрослом возрасте.

Как проходит операция по опущению яичка, насколько она травматична для малыша и какой тип обезболивания используется?

Операция по опущению яичка (на медицинском языке – орхидопексия или орхипексия) проводится для лечения крипторхизма.

Для детей всегда применяется комбинированная анестезия, которая состоит из двух компонентов:

• Общий наркоз (ингаляционный или внутривенный). Ребенок крепко засыпает еще на руках у мамы (обычно с помощью маски с безопасным газом, таких как севофлуран). Она не чувствует боли, не видит медицинских инструментов и не испытывает психологического стресса.
• Регионарная (местная) анестезия (часто каудальная блокада). Когда малыш уже спит, анестезиолог делает укол в участок крестца (ниже поясницы), чтобы полностью заблокировать болевые импульсы от тазовой зоны.

Почему это важно? Местное обезболивание действует еще через 6–8 часов после операции. Ребенок просыпается спокойным, без острой боли, что значительно облегчает ранний послеоперационный период.

Ход операции зависит от того, где находится яичко – в паховом канале или глубоко в брюшной полости. Операция длится от 30 до 60 минут.

Классический открытый метод (если яичко в паху). Хирург делает маленький (около 2-3 см) разрез в паховой складке, где находится яичко. Врач аккуратно выделяет яичко, сосуды и семенный канатик из окружающих тканей и спаек. Главная задача – деликатно удлинить канатик, чтобы яичко свободно доставало до дна мошонки. Через второй крохотный разрез на самой мошонке яичко опускают и фиксируют в специально созданном «карманчике» швами, которые впоследствии сами рассосутся. Накладываются косметические саморассасывающиеся швы и водостойкие наклейки.

Лапароскопический способ (если яичко в животике). Через 3 микропрокола в животик ребенка вводят мини-камеру и инструменты. Яичко находят в брюшной полости, мобилизуют и опускают в мошонку. Если яичко расположен слишком высоко, операцию могут разделить на два этапа с интервалом в 6 месяцев, чтобы не повредить сосуды.

Как проходит послеоперационный период: сколько времени ребенок находится в стационаре и какие ограничения активности действуют в первые недели?

В современной хирургии орхидопексия считается малотравматичной операцией «одного дня».

Дети в возрасте до 1.5 года переносят это вмешательство гораздо легче, чем взрослые или подростки. Они имеют более высокий уровень регенерации тканей.

В большинстве случаев это амбулаторная процедура. Малыша госпитализируют утром, оперируют, а уже через 3–5 часов после пробуждения от наркоза отпускают домой.

Первые 1–2 дня ребенок может быть несколько капризным из-за дискомфорта. Боль полностью контролируется обычными сиропами на основе ибупрофена или парацетамола. Отек и легкие кровоподтеки в области мошонки являются нормой и исчезают сами за 1–2 недели.

В первые недели дома главная задача – дать тканям зажить и предотвратить расхождение швов или образование грыж.

Ребенку нельзя поднимать предметы весом более 1,5–3 кг (в зависимости от возраста). Необходимо временно контролировать, чтобы ребенок не носил тяжелый школьный рюкзак.

Активные тренировки, бег, прыжки, езда на велосипеде или самокате, командные игры (футбол, баскетбол) и игры на детских площадках, где есть риск случайного удара в участок послеоперационной раны, запрещены на срок от 2 до 4 недель (иногда до 2–3 месяцев при сложных вмешательствах).

Разрешается принимать только теплый душ (после разрешения врача). Принимать горячую ванну, посещать бассейн или открытые водоемы строго запрещено в течение 3–4 недель до полного заживления кожных покровов.

При операциях на брюшной полости важно соблюдать диету (исключить бобовые, газированные напитки, свежую выпечку), поскольку вздутие вызывает напряжение брюшного пресса и боли.

Чтобы записаться на консультацию к детскому урологу, обращайтесь 24/7 в наш контакт-центр по телефону 0 800 607 555 или через мессенджеры на сайте.

Советуем почитать:

• Вопросы детскому хирургу о фимозе у мальчиков
• Вопросы детскому хирургу об остром заболевании яичка у мальчиков